FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN POST ANESTHETIC SHIVERING PADA PASIEN ANESTESI SPINAL DI INSTALASI BEDAH 
SENTRAL PPK BLUD RSUD CUT MEUTIA ACEH UTARA
Anna Millizia¹, Julia Fitriany², Dita Adhyaksa Siregar³
¹Bagian Ilmu Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh
²Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh
annamillizia@gmail.com
ABSTRAK
Anestesi spinal merupakan salah satu jenis anestesi yang digunakan pada pasien yang akan menjalani operasi. Komplikasi dari anestesi spinal salah satunya adalah post anesthetic shivering. Post anesthetic shivering dapat terjadi pada 33-56,7% pasien yang menggunakan anestesi spinal. Dampak yang dapat ditimbulkan dari post anesthetic shivering adalah ketidaknyamanan, peningkatan proses metabolisme, memperberat nyeri pasca operasi, dan meningkatkan konsumsi oksigen serta produksi karbondioksida. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan post anesthetic shivering pada pasien anestesi spinal di Instalasi Bedah Sentral PPK BLUD RSUD Cut Meutia Aceh Utara yaitu usia, jenis kelamin, jenis operasi, dosis anestesi, lama operasi, dan suhu tubuh. Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional prospektif dengan pendekatan cross sectional. Sampel penelitian berjumlah 119 responden yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dengan teknik pengambilan sampel accidental sampling. Penelitian ini menggunakan uji Chi-Square sebagai uji analisis statistik. Hasil analisis bivariat pada penelitian ini, faktor usia, jenis kelamin, dosis anestesi, dan lama operasi mendapatkan nilai p<0,05 sedangkan faktor jenis operasi dan suhu tubuh mendapatkan nilai p>0,05. Kesimpulan dari penelitian ini adalah terdapat hubungan antara faktor usia, jenis kelamin, dosis anestesi dan lama operasi dengan post anesthetic shivering pada pasien Anestesi Spinal di Instalasi Bedah Sentral PPK BLUD RSUD Cut Meutia Aceh Utara serta tidak terdapat hubungan antara faktor jenis operasi dan suhu tubuh dengan post anesthetic shivering pada pasien Anestesi Spinal di Instalasi Bedah Sentral PPK BLUD RSUD Cut Meutia Aceh Utara.
Kata kunci: Anestesi Spinal; Dosis Anestesi; Jenis Kelamin; Jenis Operasi; Lama Operasi; Post Anesthetic Shivering; Suhu Tubuh; Usia
PENDAHULUAN
Anestesi adalah hilangnya seluruh modalitas dari sensasi yang meliputi sensasi sakit/nyeri, rabaan, suhu, dan posisi/proprioseptif. Anestesi terbagi menjadi 3 yaitu anestesi umum, anestesi regional, dan anestesi lokal. Anestesi regional terbagi lagi menjadi 3 yaitu anestesi spinal, anestesi epidural, dan anestesi blok saraf regional. Anestesia spinal adalah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid. 
Komplikasi yang berkaitan dengan operasi dan perawatan anestesi tidak dapat dihindari dan sudah dapat diterima secara luas. Post Anesthetic Shivering (PAS) adalah salah satu komplikasi potensi alanestesi yang dapat meningkatkan morbiditas pasien. Post Anesthetic Shivering (PAS) dapat menyebabkan pasien mengalami berbagai efek samping. Ketidaknyamanan pasien karena sensasi dingin dan/atau peningkatan rasa nyeri yang disebabkan oleh kontraksi otot di daerah dilakukannya operasi, merupakan konsekuensi klinis pertama dari PAS. Terjadinya PAS juga menimbulkan risiko lainnya yaitu peningkatan proses metabolisme (dapat mencapai 400%) dan memperberat nyeri pasca operasi. Sebuah meta analisis terbaru dari faktor risiko independen untuk PAS menyimpulkan bahwa, PAS dapat dikaitkan dengan usia, suhu inti rendah, operasi yang lama, dan bedah ortopedi. 
Data rekam medik RSUD Cut Meutia menunjukkan sebesar 947 pasien yang menjalani anestesi spinal selama tahun 2018. Post Anesthetic Shivering (PAS) terjadi pada 5 sampai 65% pasien yang menjalani anestesi umum dan lebih kurang 33 sampai 56,7% pada pasien dengan anestesia regional. Hasil penelitian di RSUD Karawang pada bulan Juni 2014, angka kejadian menggigil pada pasien dengan tindakan operasi yang menggunakan anestesi spinal didapatkan 29%.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan jenis rancangan penelitian analitik observasional prospektif dengan pendekatan cross sectional. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien yang menjalani operasi menggunakan anestesi spinal di Instalasi Bedah Sentral PPK BLUD RSUD Cut Meutia Aceh Utara. Sampel dalam penelitian ini adalah seluruh pasien pasca anestesi spinal di Instalasi Bedah Sentral PPK BLUD RSUD Cut Meutia Aceh Utara tahun 2019 dan memenuhi kriteria penelitian.
Kriteria inklusi:
1.	Bersedia dijadikan sampel penelitian,
2.	Pasien dengan anestesi spinal,
3.	Usia ≤65 tahun,
4.	Status ASA I & II.
Kriteria eksklusi:
1.	Pasien dengan gangguan kesadaran,
2.	Pasien yang mengonsumsi obat yang berpotensi mempengaruhi termoregulasi (mis: Clonidine, phenothiazine, meperidine).
Besar sampel dalam penelitian ini sebanyak 119 orang dengan teknik pengambilan sampel accidental sampling. Instrumen yang digunakan pada penelitian ini adalah lembar observasi untuk melihat lama operasi, dosis anestesi dan jenis operasi; termometer aksila digital untuk mengetahui suhu tubuh pasien; serta kuisioner untuk mencatat nama, nomor rekam medik, usia, jenis kelamin, diagnosis, jenis operasi, dosis anestesi, suhu tubuh, dan lama operasi.
Variabel dalam penelitian ini adalah variabel dependen yaitu post anesthetic shivering dan variabel independen yaitu faktor-faktor yang berhubungan dengan post anesthetic shivering yaitu usia, jenis kelamin, jenis operasi, dosis anestesi, suhu tubuh, dan lama operasi
Analisis data menggunakan analisis univariat dan bivariat. Analisis univariat dilakukan untuk menggambarkan distribusi frekuensi variabel independen. Analisis bivariat dilakukan untuk melihat hubungan antara faktor independen dengan faktor dependen dengan menggunakan uji Chi-Square dengan confidence interval (CI) 90%. Hasil penelitian dikatakan bermakna apabila nilai p< 0,05.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel 1 Karakteristik responden
Karakteristik	n=119	%	
Usia
-	12-25 tahun
-	26-45 tahun
-	46-65 tahun	
22
44
53	
18,5
37,0
44,5	
Jenis Kelamin
-	Laki-laki
-	Perempuan	
53
66	
44,5
55,5	
Jenis Operasi
-	Bersih
-	Bersih Terkontaminasi
-	Terkontaminasi
-	Kotor	
26
41
6
46	
21,8
34,5
5,0
38,7	
Dosis Anestesi
-	15 mg
-	20 mg	
34
85	
28,6
71,4	
Suhu Tubuh
-	<36,5⁰C: hipotermi
-	≥36,5⁰C: tidak hipotermi	
108
11	
90,8
9,2	
Lama Operasi
-	≤30 menit: singkat
-	31-60 menit: sedang
-	>60 menit: panjang	
37
40
42	
31,1
33,6
35,3	
Kejadian post anesthetic shivering
-	Tidak
-	Ya	
88
31	
73,9
26,1	
Tabel 1 menunjukkan karakteristik responden berdasarkan usia, jenis kelamin, jenis operasi, dosis anestesi, suhu tubuh, lama operasi, dan jumlah kejadian post anesthetic shivering pada sampel yang berjumlah 119 orang di Instalasi Bedah Sentral PPK BLUD RSUD Cut Meutia Aceh Utara. Kelompok usia terbanyak berada pada usia 46-65 tahun sebanyak 53 orang(44,5%). Jenis kelamin responden yang paling banyak adalah perempuan sebanyak 66 orang (55,5%). Jenis operasi yang paling banyak dilakukan yaitu kotor sebanyak 46 operasi (38,7%). Dosis anestesi yang paling banyak digunakan adalah 20 mg sebanyak 85 (71,4%). Suhu tubuh pasien yang diukur setelah pasien mendapatkan anestesi paling banyak <36,5⁰C (hipotermi) sebanyak 108 orang (90,8%). Lama operasi yang dijalani responden paling banyak yaitu operasi dengan durasi panjang (>60 menit) sebanyak 42 (35,3%). Kejadian post anesthetic shivering pada pasien yang menggunakan anestesi spinal sebanyak 31 responden (26,1 %) .
Tabel 2 Hubungan faktor-faktor dengan kejadian post anesthetic shivering
Variabel	Kejadian Post Anesthetic Shivering	Total	
pvalue	
	Ya	Tidak			
	N	%	n	%	n	%		
Usia								
12-25	11	35,5	11	12,5	22	18,5	0,000	
26-45	15	48,4	29	33,0	44	37,0		
46-65	5	16,1	48	54,5	53	44,5		
Jenis Kelamin 								
Laki-laki	9	29,0	44	50,0	54	44,5	0,043	
Perempuan	22	71,0	44	50,0	65	55,5		
Jenis Operasi								
Bersih	9	29,0	17	19,3	26	21,8	0,088	
Bersih Terkontaminasi	14	45,2	27	30,7	41	34,5		
Terkontaminasi	2	6,5	4	4,5	6	5,0		
Kotor	6	19,4	40	45,5	46	38,7		
Dosis Anestesi								
15 mg	2	6,5	32	36,4	34	28,6	0,002	
20 mg	29	93,5	56	63,6	85	71,4		
Suhu Tubuh								
Hipotermi	27	87,1	81	92,0	108	90,8	0,474	
Tidak Hipotermi	4	12,9	7	8,0	11	9,2		
Lama Operasi								
≤30 menit	2	6,5	35	39,8	37	31,1	0,001	
31-60 menit	12	38,7	28	31,8	40	33,6		
>60 menit	17	54,8	25	28,4	42	35,3		
Total	31	100	88	100	119	100		
Responden berusia 26-45 tahun yang paling banyak mengalami post anesthetic shivering yaitu sebanyak 15 dari 31 responden (48,4%). Hasil uji bivariat menunjukkan terdapat hubungan usia dengan kejadian post anesthetic shivering. Responden perempuan yang paling banyak mengalami post anesthetic shivering yaitu sebanyak 22 dari 31 responden (71,0%). Hasil uji bivariat menunjukkan terdapat hubungan bermakna antara jenis kelamin dengan kejadian post anesthetic shivering. Responden dengan jenis operasi bersih terkontaminasi yang paling banyak mengalami post anesthetic shivering yaitu sebanyak 14 dari 31 responden (45,2%). Hasil uji bivariat menunjukkan tidak terdapat hubungan bermakna antara jenis operasi dengan kejadian post anesthetic shivering. Responden dengan dosis anestesi 20 mg yang paling banyak mengalami post anesthetic shivering yaitu sebanyak 29 dari 31 responden (93,5%). Hasil uji bivariat menunjukkan terdapat hubungan bermakna antara dosis anestesi dengan kejadian post anesthetic shivering. Responden dengan suhu tubuh hipotermi yang paling banyak mengalami post anesthetic shivering yaitu sebanyak 27 dari 31 responden (87,1%). Hasil uji bivariat menunjukkan tidak terdapat hubungan bermakna antara suhu tubuh dengan kejadian post anesthetic shivering. Responden dengan lama operasi >60 menit yang paling banyak mengalamipost anesthetic shivering yaitu sebanyak 17 dari 31 responden (54,8%). Hasil uji bivariat menunjukkan terdapat hubungan bermakna antara lama operasi dengan kejadian post anesthetic shivering.
Pembahasan
Karakteristik responden yang mengalami post anesthetic shivering
Hasil penelitian karakteristik responden yang telah dilakukan dari 119 responden yang menjalani operasi dengan anestesi spinal didapatkan bahwa pasien yang mengalami post anesthetic shivering yaitu sebanyak 31 responden (26,1%). Penelitian ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Yimer dkk pada tahun 2015 yang menunjukkan bahwa responden yang mengalami post anesthetic shivering sebanyak 25,6%. Perbedaan hasil pada penelitian kemungkinan karena adanya perbedaan karakteristik, dosis obat, serta perbedaan pencegahan terjadinya post anesthetic shivering pada masing-masing tempat dilakukannya penelitian. 
Usia yang paling banyak mengalami post anesthetic shivering pada penelitian ini adalah usia 26-45 tahun. Hasil tersebut didapatkan karena respon termoregulasi pada usia dewasa lebih baik daripada lansia sehingga kejadian post anesthetic shivering lebih sering terjadi pada kelompok usia dewasa. 
Jenis kelamin yang paling banyak mengalami post anesthetic shivering pada penelitian ini adalah perempuan. Hasil tersebut didapatkan kemungkinan karena tingkat toleransi terhadap termoregulasi lebih rendah dibandingkan dengan laki-laki. 
Jenis operasi yang paling banyak mengalami post anesthetic shivering pada penelitian ini adalah bedah terkontaminasi. Banyaknya responden yang mengalami post anesthetic shivering pada operasi bersih terkontaminasi kemungkinan karena pada penelitian ini pasien dengan operasi bersih terkontaminasi banyak menjalani operasi dengan membuka jaringan tubuh yang cukup besar. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Tantarto dkk pada tahun 2016 yang menunjukkan bahwa operasi dengan membuka jaringan yang cukup besar menyebabkan tubuh yang terpapar dengan suhu ruangan operasi yang dingin juga lebih besar, sehingga dapat menyebabkan peningkatan kejadian menggigil.
Dosis anestesi yang paling banyak menyebabkan post anesthetic shivering pada penelitian ini adalah dosis anestesi spinal 20 mg. Hasil ini didapatkan karena banyaknya pasien yang dioperasi dengan menggunakan dosis anestesi 20 mg sehingga kemungkinan terjadinya menggigil juga lebih besar. Dosis anestesi yang tinggi dapat menyebabkan blok sensorik panjang sehingga dapat digunakan untuk operasi yang berdurasi lama. 
Suhu tubuh yang paling banyak menyebabkan post anesthetic shivering pada penelitian ini adalah <36,5⁰C atau hipotermi. Hal ini disebabkan pemberian anestesi spinal dapat memblokir semua saraf aferen yang mengatur suhu kulit sehingga tubuh tidak dapat mengatur suhu inti. Vasodilatasi karena blokade simpatis meningkatkan aliran darah kulit, yang memungkinkan untuk menurunkan suhu inti tubuh yang dapat mencetuskan terjadinya menggigil. 
Lama operasi yang paling banyak menyebabkan post anasthetic shivering pada penelitian ini adalah operasi yang berdurasi>60 menit. Hal ini disebabkan karena jaringan yang terluka pada saat operasi dapat melepaskan zat pirogenik yang dapat meningkatkan set point pada sistem termoregulator yang dapat menginduksi terjadinya post anesthetic shivering sehingga semakin lama operasi yang dilakukan maka akan semakin meningkatkan terjadinya post anesthetic shivering. 
Hubungan faktor usia dengan kejadian post anesthetic shivering
Hasil penelitian menunjukkan adanya hubungan usia dengan kejadian post anesthetic shivering. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang mengatakan bahwa angka kejadian post anesthetic shivering yang tinggi pada usia dewasa, yang dapat terjadi karena respon termoregulasi pada usia dewasa lebih baik daripada lansia. Post anesthetic shivering jarang terjadi pada lansia karena kontrol termoregulasi normal pada lansia tidak baik. Ambang menggigil selama anestesi spinal menurun sekitar 1⁰C pada lansia. Intensitas menggigil yang berkurang secara signifikan pada pasien lanjut usia sehingga menggigil tidak menyebabkan komplikasi yang serius pada pasien lansia.
Hubungan faktor jenis kelamin dengan kejadian post anesthetic shivering
Hasil penelitian menunjukkan adanya hubungan jenis kelamin dengan kejadian post anesthetic shivering. Hasil ini sejalan dengan penelitian Moghadam dkk pada tahun 2019. Kejadian post anesthetic shivering erat kaitannya dengan hipotermi. Tingkat toleransi termoregulasi pada perempuan lebih rendah dibandingkan dengan laki-laki. Suhu kulit perempuan lebih rendah 1-2⁰C dibandingkan dengan pria. Hal ini berkaitan dengan vasokonstriksi yang lebih jelas terlihat pada wanita sehingga menurunkan aliran darah arteri ke ekstremitas seperti tangan dan kaki sehingga wanita lebih rentan terhadap cedera dingin. Distribusi lemak tubuh yang berbeda antara perempuan dan laki-laki juga merupakan salah satu penyebab yang dapat meningkatkan risiko terjadinya post anesthetic shivering pada wanita. Laki-laki cenderung mengalami penumpukan lemak abdominal dibandingkan dengan perempuan. 
Hubungan faktor jenis operasi dengan kejadian post anesthetic shivering
Hasil penelitian menunjukkan tidak adanya hubungan jenis operasi dengan kejadian post anesthetic shivering. Penelitian yang dilakukan oleh Tantarto dkk pada tahun 2016 juga menunjukkan tidak adanya hubungan antara jenis operasi dengan kejadian menggigil. Pada penelitian ini didapatkan bahwa pasien bersih terkontaminasi yang paling banyak mengalami post anesthetic shivering. Hal ini kemungkinan karena banyaknya pasien dengan operasi bersih terkontaminasi yang menjalani operasi dengan membuka jaringan tubuh yang cukup besar, selain itu juga pasien dengan operasi bersih terkontaminasi yang mengalami post anesthetic shivering banyak yang menjalani operasi yang lama. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Syauqi dkk pada tahun 2019 yang menyatakan semakin lama operasi maka akan semakin meningkatkan terjadinya post anesthetic shivering. Lama operasi yang dijalani oleh pasien menyebabkan organ dalam terpapar dengan ruangan operasi yang bersuhu dingin, serta obat anestesi yang menghambat mekanisme kompensasi untuk mempertahankan suhu normal. 
Hubungan faktor dosis anestesi dengan kejadian post anesthetic shivering
Hasil penelitian menunjukkan adanya hubungan dosis anestesi dengan kejadian post anesthetic shivering. Penelitian yang dilakukan Song dkk pada tahun 2014 juga menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara dosis anestesi spinal dengan kejadian post anesthetic shivering. Dosis anestesi yang tinggi digunakan untuk mempercepat mula kerja dan menambah lama kerja blokade sensorik dan juga motorik. Peningkatan dosis anestesi dibatasi oleh kemungkinan terjadi toksisitas sitemik yang makin besar pula. Anestesi berkontribusi pada penurunan suhu inti dengan mengurangi kemampuan alami tubuh untuk mengatur suhu tubuh sendiri. Anestesi spinal menyebabkan vasodilatasi yang dapat meningkatkanaliran darah kekulit sehingga terjadi peningkatan kehilangan panas. Dosis anestesi yang juga tinggi dapat menyebabkan meningkatnya tingkat blokade yang semakin memperbesar efek vasodilatasi sehingga memperbesar pula kemungkinan terjadinya mengigil. 
Hubungan faktor suhu tubuh dengan kejadian post anesthetic shivering
Hasil penelitian menunjukkan tidak adanya hubungan suhu tubuh dengan kejadian post anesthetic shivering. Tidak adanya hubungan yang bermakna antara suhu tubuh dengan kejadian menggigil kemungkinan disebabkan karena hampir seluruh pasien yang menjalani operasi berada dalam keadaan hipotermi. Berdasarkan penelitian Setiyanti dkk pada tahun2016 salah satu yang menyebabkan kejadian hipotermi di ruang operasi adalah suhu kamar operasi yang dingin. Setelah induksi anestesi terjadi vasodilatasi perifer yang menyebabkan peningkatan dari kompartemen sentral, menyebabkan pendistribusian panas ke volume yang lebih besar. Selain itu, anestesi juga menyebabkan penurunan pada panas yang dihasilkan metabolisme karena jumlah energi yang dipakai untuk mengkompensasi pembesaran kompartemen ini. Induksi anestesi menyebabkan temperatur inti akan menurun secara cepat kurang lebih 0,5°C sampai 1,5°C selama 30-45 menit pertama. 
Hubungan faktor lama operasi dengan kejadian post anesthetic shivering
Hasil penelitian menunjukkan adanya hubunganlama operasi dengan kejadian post anesthetic shivering. Kombinasi dari tindakan anestesi spinal dan lamanya tindakan operasi dapat menyebabkan gangguan fungsi dari pengaturan suhu tubuh yang akan menyebabkan penurunan temperatur inti tubuh, sehingga menyebabkan terjadinya menggigil. Risiko terjadinya shivering akan semakin tinggi jika durasi waktu operasi atau pembedahan semakin lama, karena akan menambah waktu terpaparnya tubuh dengansuhu dingin serta menimbulkan akumulasi efek samping anestesi spinal tersebut. Hal ini umumnya terjadi pada jenis operasi sedang atau besar yang memakan waktu lebih dari 1 jam (60 menit). 
PENUTUP
Pada penelitian yang dilakukan didapatkan bahwa adanya hubungan antara faktor usia, jenis kelamin, dosis anestesi, dan lama operasi dengan post anesthetic shivering pada pasien anestesi spinal di Instalasi Bedah Sentral PPK BLUD RSUD Cut Meutia Aceh Utara.
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan untuk pihak rumah sakit agar dapat mengoptimalkan upaya pencegahan post anesthetic shivering terutama pada pasien-pasien yang memiliki faktor risiko terjadinya post anesthetic shivering, seperti menyediakan selimut hangat, pemberian infus hangat, maupun obat-obatan. Bagi peneliti selanjutnya, hasil ini dapat dikembangkan lagi dan dijadikan acuan untuk penelitian selanjutnya tentang faktor yang berhubungan dengan post anesthetic shivering pada pasien anestesi spinal dengan sampel yang lebih memadai.
DAFTAR PUSTAKA
Pramono A. 2015. Buku Kuliah: Anestesi. Widjaja DS, editor. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 35-37 p. 
OUH. 2016. Anaesthesia explained. Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust. 
Arifin J, Sanjaya YA. 2013. Perbandingan Efektivitas Ondansetron dan Tramadol Intravena dalam Mencegah Minggigil Pasca Anestesi Umum; 1 (1): 7–11. 
Fauzi NA, Rahimah SB, Yulianti AB. 2015. Gambaran Kejadian Menggigil (Shivering) pada Pasien dengan Tindakan Operasi yang Menggunakan Anastesi Spinal di RSUD Karawang Periode Juni 2014; (581): 275–81. 
Tantarto T, Fuadi I, Setiawan. 2016. Angka Kejadian dan Karakteristik Menggigil Pascaoperasi di Ruang Pemulihan COT RSHS Periode Bulan Agustus – Oktober 2015. Anesth Crit care; 34 (3): 161–6. 
Apan A, Apan OC. 2014. Complication in Spinal Anaesthesia. In: Topics in Spinal Anaesthesia. InTech; p. 139–59. 
Moghadam MY, Nemat-Shahi M, Dowlat-Abadi B, Safari SE, Yajan S. 2019. Association Between Bispectral Index (BIS) Value and Postoperative Shivering in Patients Undergoing Orthopedic Surgery. Maced J Med Sci; 7 (7): 1166–9. 
Pang J. 2016. Thermal Perception and Physiological Responses in Males and Females During Mild Cold Exposures in Different Clothing Ensembles. Simon Fraser University. 
Mubarokah PP. 2017. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Hipotermi Pasca General Anestesi di Instalasi Bedah Sentral RSUD Kota Yogyakarta. Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan. 
Syauqi D, Purwandari H, Priyono D. 2019. Hubungan Lama Operasi dengan Terjadinya Shivering pada Pasien Operas dengan Anestesi Spinal di Kamar Operasi RSUD Nganjuk. J SSBN; 1 (1): 52–60. 
Song Y, Lee C, Seo D, Park S, Moon S, Park C. 2014. Interaction between postoperative shivering and hyperalgesia caused by high-dose remifentanil. Korean Soc Anesthesiol; 66 (1): 44–51. 
Irwan, Pradian E, Bisri T. 2015. Efek Penambahan Deksametason 5 mg pada Bupivakain 0,5% terhadap Mula dan Lama Kerja Blokade Sensorik Anestesia Epidural untuk Operasi Ortopedi Ekstremitas Bawah. J Anestesi Perioper; 3 (2): 109–16. 
RCoA. 2017. Risk Associated With Your Anaesthetic Section 3 : Shivering. In Royal Collage of Anaesthetists; p. 1–5. 
Thewidya A, Kurniyanta P, Wiryana M. 2018. Manajemen termoregulasi untuk mencegah kejadian hipotermia pada pasien neonatus yang menjalani operasi gastroschisis; 49 (2): 155–60.